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ㆍ작성일	2026-07-07 (화) 10:30

법원 “사망진단서 추정 기재만으로 보험금 지급요건 충족 안 돼”
법원 “사망진단서 추정 기재만으로 보험금 지급요건 충족 안 돼”

돌연사한 피보험자의 사망진단서에 ‘급성 심근경색 추정’ 및 ‘허혈성심장질환 추정’이라는 기재가 있더라도, 약관이 정한 객관적 진단자료가 없다면 보험금 지급요건을 충족한 것으로 볼 수 없다는 법원 판단이 나왔다.

6일 법조계에 따르면 서울중앙지법 민사48단독 지은희 판사는 A씨가 메리츠화재를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.

A씨는 2022년 9월 아들 B씨를 피보험자로 하는 보험계약을 체결했다. 해당 보험에는 B씨가 보험기간 중 허혈성심장질환으로 진단받을 경우 진단비 5,000만 원을 지급하는 특약이 포함돼 있었다.

약관은 피보험자가 사망해 일반적인 검사 방법으로 진단을 받을 수 없는 경우에도 일정한 요건을 충족하면 진단확정이 있는 것으로 보도록 했다. 구체적으로는 보험기간 중 허혈성심장질환으로 진단 또는 치료를 받았다는 문서화된 기록이 있거나, 부검감정서상 사인이 허혈성심장질환으로 확정 또는 추정되는 경우다.

B씨는 2024년 7월 근무지 인근 인도를 걷던 중 갑자기 가슴을 부여잡고 쓰러졌다. 이후 119 신고로 병원에 이송됐으나 결국 숨졌다. 검안의는 시체검안서 겸 사망진단서에 직접사인을 ‘급성 심근경색 추정’, 그 원인을 ‘허혈성심장질환 추정’으로 기재했다.

A씨는 이를 근거로 보험사가 허혈성심장질환 진단비 5,000만 원을 지급해야 한다고 주장했다.

그러나 법원은 사망진단서의 추정 기재만으로는 약관상 보험금 지급요건을 충족했다고 보기 어렵다고 판단했다. 재판부는 B씨가 생전에 허혈성심장질환으로 진단받거나 치료받은 기록이 없고, 사망 후에도 부검이 이뤄지지 않아 부검감정서가 작성되지 않았다는 점을 지적했다.

재판부는 심장 이상에 따른 사망 가능성이 비교적 높아 보이는 사정이 있더라도, 심장 이상을 일으킬 수 있는 원인은 다양하다고 봤다. 특히 부검이 실시되지 않은 상황에서 검안 단계의 추정만으로 급성 심근경색을 사망원인으로 확정하기는 어렵다고 판단했다.

또 사후 실시된 트로포닌 검사에서 양성 반응이 나왔더라도, 이는 사망원인을 추정하는 보조자료에 그칠 뿐 급성 심근경색으로 인한 사망을 곧바로 의미한다고 볼 수 없다고 봤다. 심폐소생술 과정에서의 심근 손상, 사후 시간 경과에 따른 변화 등 다른 가능성도 배제할 수 없다는 취지다.

재판부는 보험금 지급사유에 대한 입증책임은 보험금을 청구하는 측에 있다고 밝혔다. 사인이 명확하지 않아 다툼이 예상되는 경우라면 유족이 부검 등을 통해 사망원인을 분명히 밝히는 절차를 거쳤어야 하며, 부검을 하지 않아 정확한 사인 규명이 어려워진 데 따른 불이익은 청구인 측이 부담해야 한다고 판단했다.

이번 판결은 돌연사와 보험금 청구가 맞물린 사건에서 사망진단서의 ‘추정’ 기재와 약관상 ‘진단확정’ 요건은 구별된다는 점을 분명히 한 사례다. 검경타임즈는 이번 판결이 향후 허혈성심장질환, 급성 심근경색 등 돌연사 관련 보험분쟁에서 부검감정서와 생전 진료기록의 중요성을 다시 환기한 판단으로 평가한다.

김 영언 기자